Изменение уровня ПСА после радикальной простатэктомии

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...

Видео: Радикальная простатэктомия у больных раком предстательной железы промежуточного и высокого риска — YouTube

Лечение рецидивов рака простаты после радикальных методов терапии — Продолжительность: 13:36 Niioncologii 1 504 просмотра.Кызласов П С — Сексуальная реабилитация пациентов после радикальной простатэктомии — Продолжительность: 6:28 uromedhelp 106 просмотров.

Пса после радикальной простатэктомии — норма и какое должно быть?

Удаление простаты (частичное или полное) – один из основных методов лечения онкологического заболевания железы. Поскольку орган удаляется, это приводит к резкому снижению уровня простат-специфического антигена – белка, который он вырабатывал.

Однако в некоторых случаях концентрация ПСА снижается недостаточно. Это может быть вызвано влиянием некоторых факторов или же свидетельствовать о рецидиве заболевания. Для того, чтобы получить достоверные результаты анализа на ПСА после простатэктомии, важно правильно к нему подготовиться. Это позволит корректно оценить динамику антигена после операции.

Как меняются показатели ПСА после проведения операции

Средний уровень ПСА – онкомаркера рака простаты – при отсутствии патологических явлений в железе составляет 4 нг/мл. При развитии онкологического заболевания уровень ПСА в крови превышает 10 нг/мл.

Выполняется простатэктомия аденомы простаты

После того, как выполняется простатэктомия, концентрация антигена снижается. Первые исследования крови проводятся не раньше, чем через 3 месяца после операции. Иногда, при необходимости более срочной диагностики, этот срок может быть сокращен до 4-6 недель. За этот период происходит полное восстановление организма и стабилизируется процесс выработки белка ПСА.

Если же провести анализ раньше, когда в организме еще сохраняется послеоперационный воспалительный процесс, это гарантированно исказит результаты: уровень простат-специфического гормона укажет на рецидив заболевания.

Норма ПСА после радикальной простатэктомии:

  • Оптимальный объем выработки антигена должен быть в пределах 0,2 нг/мл;
  • В индивидуальных случаях допускается значение ПСА до 0,5-0,7 нг/мл, но не выше.

Превышение этого показателя означает переход пациента в зону риска. При таком результате анализа крови следует проводить дополнительную диагностику и продолжать лечение.

Как сдавать анализ на ПСА после простатэктомии

Частота исследований зависит от получаемых результатов

Решение о необходимости дополнительной операции не принимается на основе результатов единичного анализа на ПСА. Для назначения корректной терапии требуется отследить концентрацию антигена в динамике, на протяжении определенного промежутка времени.

Частота исследований зависит от получаемых результатов:

  1. Если уровень ПСА находится в пределах нормы (до 0,2 нг/мл не включительно) – в течение первого года после операции повторные анализы проводят 1 раз в 3 месяца, дальше – 1 раз в год.
  2. Если же концентрация антигена в крови составляет 0,2 нг/мл или превышает этот уровень – повторные исследования необходимы ежемесячно. При наличии рецидива, это поможет установить его характер и определит возможность повторного оперативного вмешательства.

Процедура проведения анализа крови на ПСА после простатэктомии такая же, как и до операции. Подготовка состоит из таких же этапов:

  • Исследование проводится спустя 2-3 недели после посещения уролога и диагностических процедур, подразумевающих физическое воздействие на зону половых органов;
  • Половые акты и мастурбации рекомендуется исключить за несколько дней до забора в крови, в идеале – за неделю;
  • Нужно минимизировать физические нагрузки за 2-3 дня до процедуры;
  • Рекомендуется отказаться от вредной пищи, в том числе от кофе и алкоголя за несколько дней перед исследованием;
  • Забор крови для определения уровня ПСА проводится натощак, употребление еды запрещено в течение 8-10 часов перед назначенным временем;
  • Желательно отказаться от курения за сутки, а крайних случаях – за 2-3 часа перед анализом на ПСА.

Что влияет на точность анализа

После радикальной операции определение уровня простат-специфического антигена является наиболее чувствительным методом диагностики возможных рецидивов. Обычно заметить повторное развитие рака по результатам гистологического и томографического исследования удается лишь спустя полгода после того, как резко вырос ПСА. В некоторых случаях этот срок увеличивается до 2 лет.

После удаления простаты пациенту назначают ряд других обследований, в том числе МРТ, пальпационное обследование. Эти процедуры могут изменить уровень антигена простаты и исказить результаты анализа крови. Потому важно заблаговременно запланировать время исследования и исключить подобные явления.

К факторам, которые могут изменить концентрацию ПСА в крови, относят:

  • Рентгенографию, ультразвуковое исследования (УЗИ, ТрУЗИ) и томографию (МРТ, КТ, ПЭТ-КТ) – забор крови следует делать через 7 дней после процедуры;
  • Глубокий массаж области простаты – исключить за 3 суток до исследования;
  • Биопсию простаты – требует 2 месяцев восстановления пациента перед сдачей крови на определение уровня антигена;
  • Прием медикаментов, особенно гормональных – рекомендуется остановить прием за неделю до анализа;
  • Эякуляцию и физическое воздействие на область простаты (вроде велосипедной езды) – исключить за 1-2 суток до процедуры.

Почему может быть повышен уровень ПСА после удаления простаты

Уровень простат-специфического гена временно повышается при несоблюдении рекомендаций для подготовки к анализу. Так, изнурительные тренировки или длительные катания на велосипеде оказывают механическое воздействие на железы мочеполовой системы. Реакцией желез становится более активная выработка ПСА, что впоследствии приводит к искажению результатов исследования.

Если результаты анализа принимаются за ложные или ложно-положительные, пациенту назначают повторное проведение процедуры.

Повышение уровня ПСА в крови после радикальной простатэктомии может быть вызвано такими причинами:

  • В мочеполовой системе развивается воспалительный процесс;
  • Возникли осложнения после перенесенной ранее операции, в том числе инфекционные заражения или аллергическая реакция на препараты;
  • Во время хирургического лечения рака из простаты были удалены не все участки опухоли и они продолжают функционировать;
  • Метастатические очаги распространились на близрасположенные органы и ткани;
  • На половые органы нанесены механические травмы.

Риск рецидива рака простаты в течение 10 лет после хирургического лечения составляет в среднем 37,5%. Этот показатель остается достаточно высоким даже при прохождении курса специальной терапии, направленной на предотвращение рецидива.

Что делать при повышенном уровне ПСА после удаления простаты

Этапы развития рака простаты

Если уровень антигена после операции остается за пределами нормы, требуется дополнительное лечение. Подбор схемы лечения зависит от того, произошел местный или системный рецидив. Определить его можно путем продолжительного отслеживания динамики ПСА после простатэктомии:

  1. При местном рецидиве новообразование локализуется в пределах ранее прооперированной зоны. В таких случаях уровень ПСА превышает показатели нормы лишь спустя 2-4 года после простатэктомии.
  2. При наличии отдаленных метастаз, когда опухоль вышла за пределы простаты, идет речь о системном рецидиве. Характерно, что при таком рецидиве уровень простат-специфического антигена показывает аномальный рост раньше, чем через год после операции по удалению железы.

При рецидиве рака после простатэктомии возможно применение двух методик терапии: лечения гормональными препаратами и облучения (радио-, или лучевой терапии).

Видео: Лучевая терапия после простатэктомии — YouTube

Лечение рецидивов рака простаты после радикальных методов терапии — Продолжительность: 13:36 Niioncologii 1 298 просмотров.Медведев В Л — Поздние осложнения лапароскопической радикальной простатэктомии — Продолжительность: 30:13 uromedhelp 158 просмотров.

Видео: Рак простаты. Лапароскопическое удаление простаты 5 месяцев назад — YouTube

Рак простаты. Операция — простатэктомия 1,5 месяца назад — Продолжительность: 13:52 IMS clinic 15 858 просмотров.Котов С В — Коррекция недержания мочи после радикальной простатэктомии — Продолжительность: 22:19 uromedhelp 1 852 просмотра.

Уровень ПСА после радикальной простатэктомии через год и спустя несколько лет

Рак простаты на ранних стадиях очень трудно диагностировать, поскольку он маскируется симптомами, характерными для аденомы предстательной железы и простатита. Единственным способом определить наличие злокачественного процесса, начавшегося в предстательной железе, является определение ПСА, который при раке зашкаливает. Какими должен быть уровень ПСА после радикальной простатэктомии?

Что такое радикальная простатэктомия?

При слишком больших размерах аденомы или раке на начальных стадиях, когда метастазы еще не начали распространяться, а опухоль локализуется в пределах пораженного органа, потребуется операция, чтобы решить проблему раз и навсегда. Не стоит опасаться, что качество жизни мужчины снизится после удаления простаты, на самом деле гораздо лучше удалить неправильно функционирующий орган, поскольку он может в значительной степени навредить организму.

Радикальная простатэктомия проводится, если показатели ПСА не превышают 20 нг/мл, в противном случае придется использовать химиотерапию, чтобы снизить уровень этого вещества в организме. Еще одним обязательным условием для проведения операции является возраст моложе 75 лет, а также увеличение продолжительности жизни как минимум на 10 лет после проведения операции.

На данный момент существуют два способа проведения операции:

Открытая простатэктомия Лапароскопия
Делается один большой разрез на брюшине, примерно в 10 см, либо маленький между анальным отверстием и мошонкой Требуется несколько маленьких разрезов, в которые помещается специальная аппаратура
Врач в ходе операции вручную вырезает предстательную железу Для удаления используются аппараты, возможно проведение операции при помощи специального робота, в таком случае врач может просто контролировать его действия при помощи манипуляторов
Восстановление займет примерно пару недель, швы снимут спустя 7 дней после проведения успешной операции Пациент может ходить уже на следующий день после лапароскопии, реабилитация занимает минимум времени

Выбирать тип операции должен только врач, который будет основываться на результатах обследования. Открытая простатэктомия выгодна тем, что можно одновременно убрать камни из мочевого пузыря, но она более тяжела в плане реабилитации. Лапароскопия — более современный метод, но не всегда в клиниках есть необходимое оборудование.

Что такое ПСА?

ПСА расшифровывается как простатоспецифический антиген и вырабатывается, как следует из названия, мужской предстательной железой. В норме он присутствует в организме представителей сильного пола постоянно и отвечает за консистенцию семенной жидкости и защиту сперматозоидов от внешнего воздействия. Но он важен не только в вопросах размножения, но и для диагностики онкологического процесса, который появился в предстательной железе.

В мужском организме ПСА находится в двух формах:

  • связанной, при которой вещество соединено с другими молекулами и неактивно;
  • свободной, при котором ПСА активен.

Поскольку невозможно точно высчитать общее количество образуемого в организме ПСА, поэтому учитывается только свободная форма, но ее достаточно для того, чтобы определить наличие онкологии.

Именно повышение ПСА говорит о том, что человеку срочно требуется лечение и, возможно, операция по удалению предстательной железы.

Правила сдачи анализа

Для того, чтобы результат анализа был максимально достоверным, нужно выполнить следующие требования перед сдачей крови:

  • приходить в лабораторию нужно с утра, завтракать при этом нельзя;
  • как минимум за 8 часов до сдачи крови из вены нужно отказаться от сладких соков, кофе и алкоголя;
  • за 5-7 дней до визита в больницу нужно прекратить половые контакты;
  • если производился массаж или другие манипуляции с простатой, то нужно подождать 3 недели и только затем сдавать кровь;
  • если были взяты образцы ткани на биопсию, нельзя приходить на анализ, если прошло менее месяца после процедуры.

Для проверки уровня ПСА берется кровь из вены, затем выполняется общий анализ, а показатели простатического вещества указываются в результатах. В некоторых случаях может потребоваться отдельный анализ на ПСА для более тщательного слежения за изменением его уровня.

Нормальные показатели

Не существует нормы ПСА, которая подходила бы совершенно всем представителям сильного пола. Известно, что уровень этого вещества зависит от размера самой простаты, которая имеет свойство увеличиваться по мере взросления и старения мужчины. Существуют следующие нормальные показатели для мужчин разных возрастов:

  • младше 40 лет — менее 2,5 нг/мл;
  • от 40 до 50 лет — 2,5;
  • от 50 до 60 — 3,5;
  • от 60 до 70 — 4,5;
  • старше 70 — 6,5.

Но данные показатели могут не совпадать у мужчин, которым сделали операцию по удалению простаты. ПСА после простатэктомии резко уменьшается, поскольку орган, который вырабатывает это вещество, удален, поэтому показатели могут быть меньше 0,2 нг/мл.

Ведущие доктора считают, что не стоит беспокоиться, если показатели превысили даже 8-10 нг/мл, поскольку ПСА в мужском организме может вырабатываться очень нестабильно и зависеть не только от наличия или отсутствия онкологии, но и других факторов.

Показатели ПСА после удаления простаты

Несмотря на то, что именно предстательная железа в основном вырабатывает простатическое вещество, ПСА может вырабатываться периуретральными и молочными железами. Именно поэтому даже после удаления предстательной железы анализы показывают наличие простатоспецифического антигена.

Для того, чтобы результат лабораторных исследований был максимально достоверным, нужно сдавать кровь как можно чаще. Если значения не превышают 0,2-0,4 нг/мл и эти показатели держатся уже долгое время, то о риске рецидива речь не идет. При хорошем восстановлении после операции такие цифры наблюдаются и через год, и через несколько лет.

Другое дело, если показатели снова начали стремительно расти. В таком случае можно говорить о рецидиве онкологического заболевания. Если показатели увеличились через пару лет после проведения операции, то можно с полной уверенностью говорить о раке.

Почему могут увеличиться показатели ПСА?

Помимо онкологии, увеличение уровня ПСА может быть вызвано следующими причинами:

  • воспалительный процесс в органах мочеполовой системы;
  • травмы органов малого таза;
  • неполное извлечение простаты, оставшиеся части которой продолжают вырабатывать ПСА;
  • аллергия на применяемые во время хирургического вмешательства лекарственные средства;
  • инфицирование после операции.

Увеличение ПСА после удаления железы может быть связано с распространением метастазов на соседние органы. Чтобы избежать рецидива, обычно доктора прописывают специальную терапию, которую пациент должен принимать неукоснительно. Статистика гласит, что рак возвращается примерно к 30%, поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы онкология не заявила о себе снова.

Если все-таки болезнь вернулась, пациента нужно тщательно обследовать с использованием самой современной аппаратуры, чтобы оценить размах злокачественного процесса и определить наиболее оптимальное лечение. Обычно используется лучевая терапия, лечение с использованием гормонов и химиотерапия. Антиандрогенные препараты оказывают хорошее воздействие и довольно легко переносятся пациентами, в случае, если у пациента не распространились метастазы по организму, риск возвращения рака значительно снижается.

Лучшее, что может сделать в такой ситуации пациент — следить за своим состоянием и обращаться к врачу при малейших недомоганиях, а также вовремя сдавать кровь. Только так можно вовремя заметить злокачественные процессы и предотвратить их, продлевая тем самым жизнь еще на много лет.

  • Анализ крови на простату

Видео: Робот-ассистированная нервосберегающая лапароскопическая радикальная простатэктомия — YouTube

Увеличенных региональных лимфатических узлов и костно-деструктивных изменений на уровнях сканирования не определяется.Radical retropubic prostatectomy / Радикальная позадилонная простатэктомия — Продолжительность: 7:31 urokotov 6 869 просмотров.

Видео: Оперативное лечение рака предстательной железы (радикальная простатэктомия) — YouTube

Оценка становится доступна после аренды видеоВрач онколог-уролог клиники «Андрос» Сергей Владимирович Галанин рассказывает о хирургическом методе лечения рака предстательной железы (операция радикальная простатэктомия).

Видео: Кызласов П С — Сексуальная реабилитация пациентов после радикальной простатэктомии — YouTube

Тевлин К П — Роль ПСА в терапии аденомы простаты — Продолжительность: 9:36 uromedhelp 134 просмотра.Недержание мочи после простатэктомии.mp4 — Продолжительность: 9:00 IREENAfromBelarus 1 979 просмотров.

Видео: Рак простаты. Операция — простатэктомия 1,5 месяца назад — YouTube

Осложнения после тур простаты — Продолжительность: 8:48 Клиника «Московский Доктор» 3 889 просмотров.Оперативное лечение рака предстательной железы (радикальная простатэктомия) — Продолжительность: 4:23 Andros Clinic 2 785 просмотров.

ПСА после радикальной простатэктомии — допустимый уровень, сдача анализа, диагностика и лечение рецидива

Уровень ПСА (простатического антигена) в сыворотке крови служит маркером для определения перерождения аденомы предстательной железы в рак, диагностирования бессимптомного рака или его рецидива после удаления простаты (радикальной простатэктомии).

У четверти прооперированных пациентов на протяжении 10 лет может возникнуть рецидив. Биологический анализ на ПСА позволяет при превышении показателя 4 нг/мл отнести пациента к группе риска с вероятностью 30%. Если ПСА более 10 нг/мл то процент риска возрастает до 50%.

Тест ПСА необходимо сдать через 1-1,5 месяца после простатэктомии, когда показатель антигена должен снизиться и прийти в норму (сразу после операции уровень ПСА остается высоким). Первый год проверять этот показатель надо каждые 3 месяца, чтобы не пропустить возможный рецидив. Если PSA < 0,2 нг/мл, то можно повторять анализ 1 раз в полгода. При PSA > 0,2 нг/мл надо продолжить лечение с ежемесячным контролем онкомаркера.

Допустимые уровни антигена

Выработка фермента ПСА – функция предстательной железы. У здорового мужчины его содержание в крови от 0 до 4 нг/мг. С возрастом норма меняется: для 40-50- летних — ≤ 2,5, %, 50-60-летних — ≤ 3,5, 60-70-летних — ≤ 4,5, старше 70 -≤ 6,5 нг/мл. Превышение допустимого уровня простатспецифического антигена сигнализирует о развитии патологического процесса в простате.

После удаления простаты показатель ПСА снижается. Повторно анализ проводят через 3 месяца после операции, когда организм должен восстановиться. Норма антигена после простатэктомии должна быть 0,05-0,2 нг/мл и не более. Показатель ПСА в 0,4-0,5 нг/мл еще считается приемлемым — допустимым. Если же превышен уровень в 0,7 нг/мл, необходимо проведение курса лечения.

Около 20-30 % пациентов показано проходить противорецидивное лечение на протяжении 5 лет. Чтобы оценить динамику болезни анализируют серию (несколько подряд) сделанных анализов, чтобы определить скорость удвоения показателя ПСА (важнейший показатель). Если в течение года наблюдается рост ПСА на > 0,7 нг/мг, значит, начался рецидив рана ранней его стадии.ка. B надо подключить терапию

Для определения вида рецидива используются такие показатели, как начальный уровень ПСА, время его удвоения и индекс Глисона (гистологический показатель тканей раковых клеток). Индекс Глисона показывает насколько ( в какой степени) поражены клетки простаты.

В 80% случаев при скорости удвоения 4,3 месяца вероятен системный рецидив, метастазы проявляются в отдаленных органах (за пределами простаты). Это возможно через полгода после простатэктомии. Местный рецидив проявляется позже (через 3 года и более), если период удвоения ПСА — 11 месяцев. Новообразования (при местном рецидиве) возникают в прооперированной области.

В первый год после операции контроль ПСА проводится каждые 3 месяца, во 2-3-й года – каждые 6 месяцев, затем – 1 раз в год. Ранний рост уровня ПСА (в течение года) и удвоение простатического антигена за 4-6 месяцев после удаления органа свидетельствует о системном поражении.

Высокий показатель ПСА не обязательно свидетельствует о рецидиве. Иногда временное повышение этого показателя вызывают другие причины:

  • половой акт;
  • УЗИ или пальпирование простаты;
  • массаж в области органа;
  • механическая травма простаты;
  • взятие биопсии.

Норма уровня ПСА зависит от возраста мужчины:

  • для 40-49-летних составляет 2,5 нг/мл;
  • 50-59-летних – 3,5;
  • 60-69-летних – 4,5;
  • после 70 лет – до 6,5 ед.

Оказывают влияние на уровень ПСА факторы: вредные привычки и пищевые пристрастия, тяжелый физический труд.

Сдача анализа

Чтобы получить результаты анализа крови на антиген, исключив влияние косвенных факторов, надо соблюдать ограничения и правила его сдачи:

  • 3 недели до анализа нельзя осуществлять процедуры в области органа (УЗИ, рентген, МРТ);
  • 2 недели не принимать лекарства (Проскар, Циклофосфамид и пр.);
  • неделю желательно воздерживаться от половой близости, в течение суток недопустима эякуляция;
  • 3 дня не выполнять тяжелую работу (напрягаться физически);
  • за сутки исключить из рациона вредные продукты (соленое, копченое, маринованное), алкоголь, кофе, сладости;
  • 8 часов не есть (можно только пить воду);
  • за 2 часа до сдачи не курить.

Если анализ покажет рост ПСА и превышение нормы времени удвоения ПСА, пациенту назначают дополнительное обследование.

Диагностика рецидива

Если есть подозрения, что возник рецидив, онкологии дополнительно проводят:

  • физикальное обследование (пальпация);
  • УЗИ (через брюшную стенку или ректально с помощью специального датчика);
  • КТ брюшной полости;
  • МРТ малого таза;
  • сцинтиграфия костей (определение степени метастазирования костной ткани).

Эти исследования малоинформативны, наличие рецидива могут не подтвердить, если концентрация антигена низкая. Когда концентрация простатического антигена превысит 40 нг/мл, вышеназванные методики подтверждают рецидив.

Местный рецидив может подтвердить в 80% случаев (при ПСА=2 нг/мл) более результативный метод инструментального обследования — эндоректальная МРТ.

Сцинтиграфия с антителами — точная диагностическая методика, которая в 70-80% случаев подтверждает наличие рецидива, независимо от уровня ПСА. Это дает возможность продолжить лечение рака. Только у 55% пациентов помогает своевременно обнаружить рецидив биопсия простаты. Хотя биопсия — надежный метод диагностировать повторный рак или опровергнуть онкологию.

Лечение

Если диагностирован рецидив, выбирается вид повторного лечения. При этом учитываются особенности пациента и вид терапии.

В случае местного рецидива предложены такие методы:

  • Лучевая терапия. Использует дистанционное квантовое излучение и корпускулярную радиацию для прямого воздействия на опухоль и уничтожения раковых клеток.
  • Ультразвуковая абляция — отторжение раковых клеток. HIFU — современная малоинвазивная технология лечения РПЖ радиочастотными лучами (оборудование «Sonablate»). HIFU-терапия возможна, если отсутствуют метастазы, не поражены лимфоузлы, при показателе Глисона ≤ 7, ПСА ≤ 20 нг/мл.
  • Повторная простатэктомия (используется редко).
  • Гормонотерапия, используется как дополнительное лечение. Показано пациентам с высокой концентрацией ПСА (> 20 нг/мл) до проведения операции.

При системном рецидиве:

  • химиотерапия;
  • лучевая терапия;
  • гормонотерапия.

Ключевой инструмент контроля эффективности проводимого лечения – тест на ПСА. В большинстве случаев ПСА снижается на 0,5 нг/мл.

Иногда врач (при подозрении на рецидивирующий рак по ПСА-тесту) может предложить динамическое наблюдение. Это не означает, болезнь неизлечима. Возможно, карцинома растет в лечении или удалении опухоли пока нет необходимости. Пациенту нужно проходить обследования. Наблюдая за скоростью роста патологических клеток, врач назначит активное лечение, если рак начнет прогрессировать.

Это наблюдение рекомендуется пациентам после простатэктомии при позднем появлении антигена (через 2 года) и с индексом Глисона до 7 ед. Появление метастазов у больных отсрочивается на 8 лет. После появления метастазов через 5 лет возможен летальный исход.

Результаты лечения оцениваются 2-мя показателями: качеством и продолжительностью жизни пациентов. Разработанные лапароскопические и эндоскопические методики хирургических операций, внедрение асисстированных технологий улучшили результаты нервосберегающей простатэктомии.

Использование в работе онкологов новейших онкомаркеров позволяют выявлять РПЖ на стадиях возникновения. Дает возможность уничтожать опухоль локально с наименьшими травмирующими воздействиями на пациента.

Видео: Рак простаты, радикальная простатэктомия в клинике ГАРВИС — YouTube

Оценка становится доступна после аренды видеоОперативное лечение рака предстательной железы (радикальная простатэктомия) — Продолжительность: 4:23 Andros Clinic 2 780 просмотров.

Видео: Диагноз рак предстательной железы — YouTube | Оценка становится доступна после аренды видео

после последнего ректального вмешательства (пальцевой осмотр, массаж, ТРУЗИ, анальный секс) ☝️Если у вас обнаружили ПСА более 2.5, то вам назначат биопсию предстательной железы и, в случае подтверждения диагноза «рак» предложат радикальную простатэктомию

Мониторинг больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии

Наблюдение за больными в послеоперационном периоде является неотъемлемой частью процесса лечения онкоурологических больных. Это обусловлено в первую очередь тем, что у незначительной части больных после операции возникают ранние или отдаленные осложнения (стриктуры, недержание мочи, импотенция и др.). Кроме того, большинство пациентов, прооперированных по поводу онкологического заболевания, чувствуют себя более комфортно, находясь под динамическим наблюдением.

Все пациенты, перенесшие РПЭ, должны находиться под наблюдением врача в течение первых 5 лет после операции, когда риск возникновения рецидива заболевания наиболее высок.

Простатспецифический антиген

Определение простатспецифического антигена (ПСА) и пальцевое ректальное исследование являются основными исследованиями в процессе динамического наблюдения. Если учитывать период полураспада ПСА (3,2 дня), его уровень в крови должен падать и через 2-4 нед после операции быть менее 0,1 нг/мл. Первое определение ПСА выполняется через 1 мес после радикальной простатэктомии (РПЭ). Далее уровень простатического специфического антигена в крови определяется через 3, 6 и 12 мес после лечения. В течение последующих двух лет уровень ПСА определяется каждые 6 мес и далее — 1 раз в год.

Необходимо помнить, что уровень ПСА непосредственно после операции ниже 0,1 нг/мл не является абсолютным показателем излечения. Несмотря на то, что минимальное повышение уровня простатического специфического антигена после операции может быть обусловлено неполным удалением ткани предстательной железы, данный случай должен рассматриваться как биохимический рецидив заболевания.

В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, пороговый уровень ПСА в крови, при котором устанавливается диагноз рецидива заболевания, составляет более 0,2 нг/мл.

Каждый пациент должен знать свою величину ПСА в течение наблюдения. Наша первоочередная задача — повторить исследование уровня простатического специфического антигена, прежде чем делать заключение об эффективности операции. Первичная причина неудачи лечения — это недооценка первичной опухоли на момент постановки диагноза.

При анализе данных значительной группы пациентов (более 9000), которым за последние 20 лет выполнялись радикальные простатэктомии по поводу клинически локализованного рака (Т1-Т3а) в институте J. Hopkins, Misop Han и соавт. (2004) пришли к выводу, что количество пациентов с экстраорганным распространением процесса (рТ3) в сочетании с положительными хирургическими краями было постоянным и закономерно высоким (22,7-27,8%) после первоначального уменьшения с начала 80-х годов (53%).

Авторы отметили, что широко распространенные программы раннего выявления рака простаты привели к снижению степени распространенности РП, а уменьшение уровня положительных хирургических краев обусловлено скорее лучшим отбором пациентов, чем усовершенствованиями хирургической техники. Стабильно высокий процент положительных хирургических краев среди мужчин с рТЗ обусловливает необходимость постоянного совершенствования хирургической техники и адъювантной терапии.

Сывороточный ПСА успешно используется для контроля над пациентами, пролеченными по поводу рака простаты, уже более десяти лет. Считается, что этот опухолевый маркер дает возможность проводить раннюю и точную опенку эффективности лечения, обеспечивая клиницистов инструментом, быстро позволяющим судить о потенциальных преимуществах новых форм лечения и/или контролировать состояние болезни после лечения.

Хотя большинство исследователей указывают, что биохимический статус пациента после лечения (использование различных фракций ПСА) предсказывает конечный клинический результат, остается неясным, может ли и когда именно биохимический контроль прогнозировать клинический рецидив.

Исследования показали, что после лечения контроль простатического специфического антигена имеет ограниченные возможности при определении излеченности рака в течение первых 5 лет после лучевой терапии или хирургического лечения, так как пациенты без биохимических рецидивов не обязательно являются излеченными.

На основе анализа более чем 600 статей, опубликованных за последние 14 лет по данной тематике, F. Vicini и соавт. (2005) отобрал 128 с наибольшим числом клинических наблюдений и наиболее емких по исследуемым параметрам.

Исследования были направлены на определение:
1) обеспечивает ли мониторинг ПСА раннюю и точную оценку эффективности заместительной терапии рака или неэффективности лечения;

2) является ли какой-либо из дериватов ПСА ранним показателем системного или местного рецидива;

3) может ли простатический специфический антиген определить время клинического рецидива;

4) является ли ранний биохимический рецидив показанием для оперативного вмешательства.

Хотя более низкий ПСА после лучевой терапии (ЛТ) обусловливается эффективностью лечения, от 5 до 25 % пациентов даже с самым оптимальным биохимическим ответом в конечном счете имеют плохие результаты 5-летней выживаемости.

Биохимические рецидивы у пациентов после ЛТ предшествуют клиническим на 6-18 мес, но нет достаточного количества опубликованных данных, чтобы предположить, что раннее вмешательство любого типа (антиандрогены, ЛТ, хирургическое пособие и т.д.) воздействует на выживание.

Наиболее четко биохимический рецидив определяется после лучевой терапии рака простаты. Поэтому использование ПСА-мониторинга после лечения РПЖ остается спорным из-за существенных различий в точности, чувствительности, специфичности и положительной прогнозирующей ценности для клинического результата. Ни один из дериватов простатического специфического антигена после лечения до сих пор не может быть достоверно связан с определенным типом рецидива.

Окончательная польза от мониторинга сывороточного ПСА после лечения рака простаты остается спорной. Существует потенциальная опасность, связанная с неправильным учетом эффективности новых методов лечения, интоксикация организма вследствие биохимического рецидива. Поэтому при определении повышенного уровня сывороточного ПСА у пациентов после радикального лечения целесообразно сделать дополнительные исследования.

ПСА не выявляет четких различий местного рецидива и отдаленных метастазов. Существуют также значительные различия в интерпретации значений простатического специфического антигена в зависимости от вида лечения (лучевая терапия, оперативное лечение и гормонотерапия). Кроме того, хотя есть некоторые признаки, что антиандрогенная блокада или ЛТ (после простатэктомии) эффективнее отсроченного лечения, объективными показателями лучшей выживаемости это пока не подтверждено.

Наконец, даже если ранняя антиандрогенная блокада приводит к улучшению выживаемости, неясно, является ли время до клинического рецидива, определяемое с помощью контроля ПСА, для пациентов после лучевой терапии клинически значимым.

Все это не позволяет объективно оценивать эффективность первичного лечения и своевременно выбирать пациентов для спасительной терапии. Определение биохимического рецидива после хирургического лечения является важным этапом мониторинга. Точка отсчета для выявления биохимического рецидива была предметом нескольких современных исследований. Некоторые исследователи использовали сверхчувствительные пробы на ПСА и получили противоречивые результаты. Другие работы свидетельствуют, что более подходящей точкой отсчета должен быть уровень удвоения ПСА-DT относительно любого первоначально выявленного уровня ПСА.

Показатели простатического специфического антигена, указывающие на биохимический рецидив после операции, приведены в табл. 12.1.


Таблица 12.1. Показатели ПСА, указывающие на биохимический рецидив после операции

Начало ранней коррекции биохимических рецидивов предусматривает андрогенную блокаду для изолированных случаев. Некоторые из авторов указывают на более длительные периоды выживания при ранних вмешательствах, другие рекомендуют применять адъювантную терапию и антиандрогенную блокаду при высоких рисках биохимического и клинического рецидивов. При ранних вмешательствах по поводу биохимических рецидивов после радикальной простатэктомии традиционно выполняется лучевая терапия.

Некоторые исследователи утверждают, что она наиболее эффективна при ранних биохимических рецидивах (после операции определяется ПСА менее 2 нг/мл). В подтверждение этому непродолжительные рандомизированные исследования установили эффективность этой спасительной терапии.

К сожалению, когда растет уровень простатического специфического антигена, все понимают, что речь идет о рецидиве заболевания, но еще нельзя точно отличить локальное рецидивирование от системного заболевания, т.е. отдаленного меастазирования. В этих случаях необходимо помнить, что отдаленное метастазирование ассоциируется с коротким временем удвоения ПСА (менее 6 мес), а локальный рецидив коррелирует с длительным временем удвоения онкомаркера. Время удвоения уровня ПСА, степень дифференцировки новообразования, его стадия (pTNM) являются важными факторами, которые позволяют провести дифференциальную диагностику между локальным рецидивом и отдаленным метастазированием.

Ряд исследований показывает, что наличие как локального рецидива, так и отдаленных метастазов может иметь место и при неопределяемом уровне простатического специфического антигена. Это встречается крайне редко и, как правило, имеет место в случаях, когда выявляются недифференцированные формы рака простаты. Вот почему для больных с относительно благоприятными стадиями заболевания (<pT3pN0G<8) определение ПСА в крови в сочетании с данными, полученными после оперативного вмешательства (стадия G), является основным методом при динамическом наблюдении за больными.

Пальцевое ректальное исследование

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) выполняется с целью выявления локального рецидива в зоне операции.

Многие авторы полагают, что ПРИ должно выполняться лишь у больных с повышенным уровнем ПСА. Так, по данным C.R. Pound и соавт. (1999), среди 1916 больных после РПЭ не было выявлено ни одного случая локального рецидива у пациентов с уровнем простатического специфического антигена менее 0,1 нг/мл. Данные, представленные С. Obek и соавт. (1999), свидетельствуют, что изменения, выявленные при ПРИ, как правило, имели место у больных с повышенным уровнем ПСА. Таким образом, ПРИ должно выполняться у пациентов, перенесших РПЭ, лишь при повышении ПСА. Любой выявляемый узел должен рассматриваться как подозрительный на локальный рецидив.

Прогностическая ценность и специфичность ПРИ была изучена в работе M.D. Saleem и соавт. (1998), который показал, что 71% больных после РПЭ с повышенным уровнем простатического специфического антигена имел положительный ответ при биопсии подозрительной зоны. Сочетание ПРИ с определением уровня ПСА существенно увеличивает чувствительность метода.

Так, 20% больных (ПСА <1,0 нг/мл) имели положительный результат биопсии, в то же время не было выявлено пациентов с рецидивом заболевания при ПСА менее 0,5 нг/мл. Таким образом, ПРИ в сочетании с определением ПСА составляют базовый уровень обследования больных с подозрением на рецидив заболевания. Трансректальная ультрасонография является более чувствительным, но менее специфичным методом в сравнении с ПРИ.

Исследование А.К. Leventis и соавт. (2001) показало, что только у 50% пациентов с рецидивом заболевания в зоне анастомоза определялся узел при ПРИ, в то же время, когда зона рецидива располагалась в области шейки мочевого пузыря, только у 20% они были обнаружены при помощи ПРИ.

Данные, полученные в других исследованиях, показали, что пальпаторные признаки рецидива в сочетании с положительной ультразвуковой картиной в 100% случаев были подтверждены результатами биопсии.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) ложа предстательной железы может быть рекомендовано как дополнение к ПРИ у пациентов, которые имеют биохимический рецидив после РПЭ. ТРУЗИ везикоуретрального анастомоза, как полагают, является информативной диагностической процедурой для выявления рецидива рака простаты, потому что позволяет оценить патологические изменения простатического ложа. В случаях низкого уровня простатического специфического антигена или локализации процесса вблизи шейки мочевого пузыря ТРУЗИ, несмотря на низкую специфичность, считается более чувствительным, чем ПРИ. Отрицательная биопсия не исключает факта местного рецидивирования, а позитивная — не исключает системного распространения.

В целом рецидивирование рака обнаруживается у 40-50 % мужчин, и почти одной трети из них требуется проведение 2 или более биопсий под контролем ТРУЗИ для постановки окончательного диагноза. Одна из главных проблем — крайне низкая вероятность обнаружить местный рецидив при уровне ПСА <1 нг/мл с помощью ТРУЗИ и биопсии под контролем ТРУЗИ, а при отрицательном ответе —  необходимость ждать последующего увеличения уровня ПСА, чтобы получить подтверждение биопсией местного рецидива перед назначением лучевой терапии.

В ряде исследований описана статистически существенная корреляция между ТРУЗИ-«подозрительными» областями и положительными биопсиями. Большинство специалистов полагают, что результаты ТРУЗИ считаются патологическими, если любое изменение, обычно гипоэхогенной структуры, определяется рядом с перианастомотическим участком, шейкой пузыря или располагается ретротригонально. Другой критерий, указывающий на местный рецидив при ТРУЗИ, — асимметричное утолщение уретровезикального анастомоза. По сообщениям некоторых авторов, частота ложноотрицательных результатов ТРУЗИ колеблется в пределах 49-95 %.

Р. Consonni и соавт. (2002) сообщили, что наиболее частой областью рецидивов, определяемых при ТРУЗИ, является область везикоуретрального анастомоза. В других участках: шейке мочевого пузыря, ретровезикальном пространстве — частота возникновения рецидивов значительно ниже. В тех случаях, когда при ТРУЗИ не выявлено патологических образований уретровезикального анастомоза и ложа простаты, у 20% больных выявляется рак при биопсии; в то же время при наличии «подозрительных» образований в 62% случаев выявляется рецидив заболевания.

В настоящее время предложено несколько схем биопсии для выявления рецидива заболевания. По нашему мнению, оптимальной является техника, предложенная V. Scattioni и соавт. (2004), которая включает забор 6 биоптатов (4 на уровне уретровезикального анастомоза, 2 из простатического ложа); дополнительно рекомендуется забор материала из подозрительных участков. Поданным авторов, частота выявления рецидива рака простаты по итогам первичной биопсии — 30%, вторичной — 60%.

Как указывалось ранее, повышение простатического специфического антигена >1,0 нг/мл после РПЭ повышает частоту выявления рецидива заболевания при биопсии. В последнее время появился ряд сообщений о целесообразности выполнения биопсии ложа простаты и уретровезикального анастомоза при повышении ПСА >0,2 нг/мл. Основным аргументом в пользу этого являются данные об увеличении частоты выживаемости больных с низким уровнем ПСА (<1,0 нг/мл), подвергнутых лучевой терапии по поводу рецидива.

Представляет интерес исследование, выполненное В. Shekarrits и соавт. (1999), в котором они оценили корреляцию между патоморфологическим исследованием удаленной простаты и результатами биопсии у больных с локальным рецидивом заболевания.

Авторы разделили пациентов на три группы:
1) низкий риск рецидива (ПСА < 1 нг/мл, локализованная опухоль);

2) средний риск рецидива (ПСА > 1 нг/мл, локализованная опухоль или местно-распространенный рак, ПСА< 1 нг/мл);

3) высокий риск рецидива (местнораспространенный рак, ПСА > 1 нг/мл).

По их мнению, частота возникновения рецидива заболевания не сильно коррелирует с количеством вколов при биопсии, а скорее с результатами ПРИ, ТРУЗИ, а также уровнем простатического специфического антигена, патологической стадией рака простаты.

Выявление костных метастазов осуществляется посредством сцинтиграфии костей. До настоящего времени при проведении этого исследования уровень ПСА четко не определен. Большинство специалистов полагают, что показатель 20 нг/мл у пациентов, не получавших адъювантной гормональной терапии, является показанием для сцинтиграфии костей.

Для выявления метастазов в лимфатические узлы применяется КТ или МРТ, однако многие исследователи отмечают низкую чувствительность этих методов при размерах узлов от 1 см и менее. Тем не менее, последние исследования показали, что КТ может быть полезной в выявлении метастазов в лимфатические узлы у больных с отсутствием данных за костное метастазирование и уровнем ПСА выше 4 нг/мл.

Выводы

1. ПСА — наиболее информативный маркер, применяемый для динамического наблюдения за больными после РПЭ. Первое определение после РПЭ выполняется чере з 1 мес, а далее через 3, 6, 12 мес; в течение последующих двух лет — каждые 6 мес.

2. Скорость прироста простатического специфического антигена может определить природу рецидива заболевания (местный или распространенный процесс).

3. ПРИ в сочетании с определением ПСА составляют базовый уровень обследования больных с подозрением на рецидив заболевания.

4. После РПЭ уровень ПСА >0,2 нг/мл должен рассматриваться как рецидив заболевания.

5. Пациенты, у которых повышен ПСА, а при ПРИ — подозрение на локальный рецидив, нуждаются в биопсии этой зоны подТРУЗИ.

6. Выявление локального рецидива при помощи ТРУЗИ и биопсии рекомендуется, если это будет иметь значение для последующего лечения — терапии второй линии.

7. Метастазы могут быть выявлены при помощи КТ/МРТ или сцин-т и графин костей. У пациентов без клинической симптоматики эти исследования целесообразно выполнять при уровне простатического специфического антигена более 4 нг/мл и 20 н/мл соответственно.

М.И. Коган, О.Б. Лоран, С.Б. Петров

Видео: Котов С В — Радикальная позадилонная простатэктомия «step by step» — YouTube

Котов С В — Коррекция недержания мочи после радикальной простатэктомии — Продолжительность: 22:19 uromedhelp 1 529 просмотров.Рак простаты. Операция — простатэктомия 1,5 месяца назад — Продолжительность: 13:52 IMS clinic 15 337 просмотров.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: